Супровід вагітності

Звичні репродуктивні втрати: визначення, епідеміологія, причини, діагностика та лікування

Звичне невиношування вагітності (звичні репродуктивні втрати, ЗРВ) – це повторні самовільні переривання вагітності. Відповідно до сучасних рекомендацій ESHRE, ЗРВ визначають як два або більше поспіль викидні; ASRM також використовує критерій «≥2» клінічно підтверджених втрат. Раніше вважалося, що звичним виношуванням є три і більше підряд втрат, але останні дослідження показують, що вже після двох спільних втрат виправдано розпочинати обстеження. Загалом приблизно 10–15% клінічних вагітностей закінчуються викиднем, а звичні втрати спостерігаються у ~1–3% пар, які намагаються завагітніти. Серед жінок, що мали одну невдалу вагітність, шанс виносити наступну вагітність сягає 80–90%, а ймовірність другої втрати оцінюють приблизно в 12–20% (після двох – ~29%). Фактори ризику ЗРВ – зростаючий вік матері (рівень втрати зростає з ≈11% у 20–24 роки до >50% після 40), попередні викидні і деякі медичні стани. Лише у половини пацієнток вдається встановити чітку причину ЗРВ, у решти ж випадків діагноз залишається невстановленим (ідіопатичні втрати).

Основні причини ЗРВ

ЗРВ – поліетіологічний стан. Основні групи причин включають генетичні аномалії, аномалії будови матки, ендокринні порушення, імунологічні фактори, інфекційні агенти та тромбофілії. Наведемо їх класифікацію.

Категорія	Приклади/опис
Генетичні	Аномалії хромосом: ембріональні (анеуплоїдії – трисомії, моносомії тощо) і батьківські (балансовані транслокації, інверсії). Близько 50% спорадичних ранніх викиднів спричинені ембріональними хромосомними дефектами; аномалії в каріотипах батьків виявляються приблизно в 1–3% випадків ЗРВ.
Анатомічні	Вади розвитку матки: перегородка, двуроге тіло, однорога тощо (дуже поширена причина – до 7–28% у жінок з ЗРВ порівняно з 4–7% у загальній популяції). Набуті аномалії: внутриматкові синехії (спайки), поліпи, міоми, перенесені операції/запальні процеси, що деформують порожнину матки.
Ендокринні	Порушення функції щитоподібної залози (гіпотиреоз, автоімунний тиреоїдит). Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) з інсулінорезистентністю. Інші гіпо/гіпергормональні стани (гіперпролактинемія, цукровий діабет).
Імунологічні	Антифосфоліпідний синдром (антифосфоліпідні антитіла: lupus anticoagulant, антитіла до кардіоліпіну, β2-глікопротеїну-I) – доведена причина ЗРВ. Інші аутоімунні стани (тиреоїдит, системний червоний вовчак тощо) можуть сприяти невиношуванню.
Інфекційні	Хронічні інфекції ендометрію та статевих шляхів (наприклад, мікроорганізми бактеріального ендометриту, деякі вірусні чи бактеріальні інфекції) – роль підозрюється, але дані суперечливі. Дослідники оцінюють інфекції як причину лише у 0.5–5% випадків ЗРВ.
Тромбофілії	Спадкові (фактор V Лейдена, мутація протромбіну G20210A, дефіцит протеїнів С/S, гомоцистеїнурія тощо) та набуті (АФС) порушення системи згортання. АФС – чітко пов’язаний з ЗРВ; значення спадкових тромбофілій менш очевидне.

Методи діагностики

Згідно з міжнародними рекомендаціями (ESHRE, ASRM), обстеження пар з ЗРВ повинно бути комплексним. Насамперед збирають анамнез (кількість втрат, гестаційний вік, дитина/діти, супутні захворювання, шкідливі звички тощо).

Генетичне обстеження: Каріотипування батьків (для виявлення транслокацій) та, за можливості, аналіз генетичного матеріалу (тканин продуктів зачаття) методом масивного CGH. ESHRE рекомендує використовувати для тканин ембріона array-CGH через менше забруднення материнськими клітинами.
УЗД-діагностика матки: Трансвагінальне 3D-ультразвукове дослідження – метод вибору з високою чутливістю і специфічністю. Якщо 3D-УЗД недоступне, можна провести соногістерографію або гістеросальпінгографію. Гістероскопія/гідросонографія дозволяють уточнити та видалити внутрішньоматкові утвори (синехії, поліпи).
Ендокринологічні тести: Визначають рівень ТТГ і антитіл до тиреоїдної пероксидази (TPO-Ab) – всі жінки з ЗРВ повинні мати скринінг на субклінічний гіпотиреоз. Глікемію (HbA1c, глюкозу натще) визначають з огляду на можливий діабет чи предіабет. Пролактин: за рекомендаціями ESHRE його слід визначати лише при наявності симптомів гіперпролактинемії (олігоменорея, галакторея), рутинне тестування не рекомендоване.
Імунологічне обстеження: Усім жінкам з двома і більше втраченими вагітностями рекомендується скринінг на антифосфоліпідні антитіла – lupus anticoagulant і антитіла до кардіоліпіну (IgG/IgM); β2-глікопротеїн-I тестують при наявності підозри. Інші імунологічні тести (HLA-типування, NK-клітини, цитокіни, АНА тощо) у рутинній практиці не застосовуються через відсутність доказів їх значущості.
Оцінка тромбофілії: Спадкові мутації (FV Leiden, FII20210A тощо) не рекомендується перевіряти у всіх пацієнтів без супутніх показань – їх зв’язок із ЗРВ сумнівний. Однак скринінг на АФС автоматично охоплює «набуту тромбофілію».
Пошук інфекцій: Загальні скринінги (TORCH-комплекс тощо) не показані рутинно; хронічний ендометрит часто виявляють гістероскопічно/біопсією за клінічними показаннями (наприклад, тяжкі виділення).

Лікування

Підхід до лікування залежить від виявленої причини:

Генетичні фактори: При виявленні хромосомної аномалії у батьків доцільна консультація клінічного генетика. Якщо у пари є збалансована транслокація, рекомендується ПГТ (PGT-SR) в рамках ЕКЗ: перед імплантацією ембріони перевіряють на хромосомні порушення і переносять тільки нормальні. Водночас дослідження показують, що природний шанс народити здорову дитину все ж вищий (~50–74%) ніж досягнення успіху за допомогою ПГТ і ЕКЗ (≈30–35%), тому рішення про ПГТ обирають індивідуально.
Анатомічні аномалії: Якщо діагностовано перегородку матки, гістероскопічна метропластика (резекція перегородки) є методом вибору. Видалення симптомних поліпів або субмукозних міом також може покращити умови для вагітності, хоча доказів зниження ризику втрати обмежені. У випадку доведеного порушення цервікального чинника (істміко-цервікальна недостатність), розглядають цервікальний серкляж, особливо при історії мимовільних пологів у ІІ триместрі й короткому каналі шийки на УЗД.
Ендокринні та метаболічні порушення: Лікують встановлені стани: при виявленні гіпотиреозу призначають левотироксин (часто TSH>2.5 мкОд/мл при плануванні вагітності). При СПКЯ коригується інсулінорезистентність. Усі жінки з передіабетом/діабетом мають оптимізувати глікемію (збалансувати харчування, призначити медикаменти за показами).
Імунологічні чинники та тромбофілії: При підтвердженому АФС обов’язково застосовують антикоагулянтну терапію. Зазвичай до зачаття призначають низькодозовий ацетилсаліцилат (АСК, 75–100 мг/добу), а після підтвердження вагітності – низькомолекулярний гепарин (або нефракціонований гепарин). Результати мета-аналізу показали, що комбінація гепарину з АСК підвищує частоту народження живої дитини в жінок з АФС порівняно з прийомом лише аспірину. Для спадкових тромбофілій (FVL, FII G20210A та ін.) ESHRE не рекомендує автоматично призначати антитромбоцитарні/антикоагулянтні засоби – на даний час доказів їх користі при ЗРВ немає.
Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ): За відсутності очевидної причини ЗРВ пряма роль ЕКЗ не доведена. Однак якщо пара звертається через довготривалі невдалі спроби завагітніти (або є генетичний фактор), можуть розглядати ЕКЗ з ПГТ-A/PGT-SR для відбору ембріонів без анеуплоїдій. ESHRE визначає ПГТ як головний терапевтичний метод при генетичних факторах невиношування, хоча слід зауважити, що шанс народити дитину при природному зачатті є вищим, ніж при будь-якій формі ПГТ/ЕКЗ.

Профілактика та мультидисциплінарний підхід

Профілактика ЗРВ базується на оптимізації здоров’я пари та усуненні факторів ризику. Парам рекомендують припинити куріння та обмежити алкоголь, оскільки ці звички можуть негативно вплинути на шанси народити дитину. Слід підтримувати нормальну масу тіла (компенсувати надмірну вагу чи ожиріння) і вести помірне фізичне навантаження (надмірні фізичні навантаження шкідливі). Планування вагітності має включати профілактику дефіциту фолієвої кислоти і скринінг на хромосомні аномалії (наступні скринінгові тести згідно віку пацієнтки). Особливе значення має вік матері: ризик втрати найнижчий у 20–35 років, отже рання чи пізня репродукція супроводжується вищими ризиками.

Ведення подружжя з ЗРВ вимагає мультидисциплінарного підходу. Ідеальною є координація медичної допомоги в спеціалізованому RPL-центрі, де працюють акушер-гінеколог, генетик, ендокринолог, імунолог (за потреби), а також психолог чи психотерапевт. Психологічна підтримка надзвичайно важлива, адже повторні втрати можуть викликати сильний стрес, тривогу і депресію у пари. Медики мають спільно розробити індивідуальний план спостереження наступної вагітності (рання діагностика, корекція виявлених відхилень) і забезпечити регулярні консультації.

Висновки

Сучасні міжнародні дослідження та статистика підтверджують вищезазначені підходи. Так, за даними огляду 2023 року, близько 5% жінок мають ≥2 викидні, а понад 50% випадків ЗРВ залишаються без чіткої етіології. Оновлені клінічні настанови ESHRE (2023) і ASRM (2012) детально описують діагностичні алгоритми і терапевтичні рекомендації для кожної групи причин. Розуміння цієї інформації як лікарями, так і пацієнтами дозволяє встановити оптимальний план обстеження і лікування, підвищити шанси на успішне ведення наступної вагітності і народження здорової дитини.

Висновки: ЗРВ – мультифакторний синдром. Ключ до успіху – своєчасна діагностика причин, лікування відповідно до етіології та цілісний підхід до пари. Навіть за відсутності точної причини успішне ведення часто включає контроль гормонального статусу, корекцію виявлених змін в матці, підтримку імплантації і створення «позитивного» середовища для майбутньої вагітності.

Джерела: Оновлені міжнародні настанови та наукові огляди з репродуктивної медицини eshre.eu, researchgate.net, mdpi.com.